ALTERAZIONI CEREBRALI EVIDENTI NELLE SCANSIONI RMN DEI PAZIENTI COVID+ IN TERAPIA INTENSIVA

rmn di un paziente di 59 anni  

compariva  una ricerca di grande importanza ,documentata,sulla rivista scientifica "radiology " (la trovate al secondo link postato sotto il testo).

flow chart  dello studio, ammessi i  255 pazienti finiti in ICU 

come spesso avviene in questi casi, la redazione del benemerito sito di divulgazione medica thailandmedical.news diffonde in lingua inglese la notizia e intervista il Dr Kandermirli dell'universita' dello Iowa che ha coordinato il team di ricercatori USA e Turchi che hanno  studiato le manifestazioni  radiografiche  delle neuropatie dei 514 pazienti "arruolati" in uno  studio che ha coinvolto ben 8 nosocomi tra il 1 marzo ed il 18 aprile 2020.
 il dottore ha detto ai redattori :"Questo nostro report  può aiutare ad aumentare nei caregivers la consapevolezza del possibile coinvolgimento neurologico in corso di SARS-CoV-2 ,per quei pazienti che finiscono in terapia intensiva e in particolare per i pazienti che non tollerano la estubazione nonostante il miglioramento dei parametri respiratori. "
Davvero interessante la conclusione del Dr Kandermirli della University of Iowa Hospital and Clinics in Iowa City ma, partiamo dall'inizio - da fatto che i  ricercatori medici provenienti dagli Stati Uniti e dalla Turchia hanno fatto una scoperta scioccante ; che tra i pazienti con polmonite  da COVID-19 finiti nell'unità di terapia intensiva (ICU) con sintomi neurologici, oltre il 44% di quelli sottoposti a risonanza magnetica (MRI) hanno evidenziato anormalità evidenti nelle scansioni.
nella "introduction" del lavoro apparso su "radiology" gli autori scrivono:il nuovo coronavirus, SARS-CoV-2, ha causato un focolaio di polmonite grave (COVID-19) in Cina che si è diffuso rapidamente in tutto il mondo. Prove recenti evidenziano una percentuale relativamente alta (36%) di sintomi  a carico del sistema nervoso centrale inclusi mal di testa, stato mentale alterato, malattia cerebrovascolare acuta ed epilessia nei pazienti con COVID-19 . Il tasso di sintomi neurologici è più elevato nei pazienti che si presentano con uno  stato patologico respiratorio più grave La percentuale relativamente alta di sintomi neurologici è concorde con gli studi pre esistenti che mostrano il neurotropismo del coronavirus -La letteratura attuale è limitata per quanto riguarda i risultati delle tecniche di neuroimaging  in pazienti con COVID-19 tra cui quelli con encefalopatia necrotizzante emorragica acuta e meningoencefalite  Lo scopo di questo studio era di descrivere i risultati della risonanza magnetica cerebrale nella valutazione dei pazienti nel reparto di terapia intensiva con pneumonia da COVID-19.
Ebbene ,venendo allo studio,dei 749 pazienti con infezione da COVID-19 originariamente arruolati in otto ospedali (2 universitari , 6 ospedali affiliati all'università), 235 pazienti (31%) hanno poi  richiesto il ricovero in terapia intensiva (ICU) durante il ricovero (vedi diagramma sopra) . Cinquanta di questi  235 pazienti finiti  in terapia intensiva (21%, 95% CI 16-27%) hanno sviluppato sintomi neurologici.
La RMN cerebrale è stata eseguita in 27 pazienti  con sintomi neurologici su 50 (54%) (diagramma sotto ). L'età media dei pazienti con effettuata risonanza magnetica era di 63 anni (range 34-87 anni, 21 maschi).
E, 12 di questi 27 pazienti sottoposti a RMN (il 44%, IC 95% 25-65%) avevano evidenze di risultati acuti. In 10/27 (37%) di questi pazienti, era presente un'anomalia del segnale FLAIR  (fluid attenuated inversion recovery) a livello  corticale (Foto più in alto)
In 3 pazienti erano presenti un'anomalia del segnale anche nella  sostanza bianca subcorticale e profonda nelle immagini col segnale FLAIR. Anomalie presenti  nel lobo frontale erano evidenti in 4 pazienti ,del  lobo parietale in 3, del lobo occipitale in 4, del lobo temporale in 1, della corteccia insulare in 3 e ,ancora del giro cingolato in 3 pazienti.

Anche il liquido cefalo rachidiano è stato analizzato dagli autori: il liquido cerobrospinale (CSF) è stato ottenuto in 5 pazienti su 10 con anomalie del segnale corticale in RMN . La concentrazione proteica  totale nel CSF è risultata elevata (media 79,9 mg / dL, intervallo 59,9 - 109,7 mg / dL) in 4 di questi pazienti. La conta cellulare, i livelli di glucosio, l'indice di IgG, l'albumina erano entro i limiti normali ed il  RT-PCR per il DNA di HSV e SARS-CoV-2 erano negativi in tutti e 5 i campioni. Le bande oligoclonali sono state controllate in 3 campioni ed erano negative.
Altri reperti intracranici acuti in assenza di anomalia del segnale corticale hanno incluso  1 paziente con trombosi del seno trasverso acuta e 1 paziente con infarto acuto nel territorio dell'arteria cerebrale media destra.
In 15/27 casi (56%), la Risonanza magnetica non ha rivelato reperti  intracranici acuti e/o correlati a COVID-19. Il CSF è stato ottenuto in due di questi casi che hanno mostrato un'elevazione delle proteine nel  CSF (media 98 mg / dL) nonostante l'imaging della RMN fosse  negativo.

COME SEMPRE CONCLUDIAMO CON LA DISCUSSION IN LINGUA INGLESE:

Discussion

Current evidence suggests an association of neurologic manifestations with COVID-19 infection including acute stroke (6%) and altered mental status (15%) . Neurotropism of coronavirus may account for the relatively high percentage of neurologic involvement . In addition to neurotropism, another potential mechanism for neurologic manifestations might be related to cytokine storm syndrome . In addition to findings of encephalitis, increased thrombosis rates in coronavirus infection has been reported. In patients with SARS-CoV, increased incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism was observed despite optimal anticoagulant therapy . Additionally, intracranial arterial stroke cases have been reported in SARS patients receiving IVIG treatment .

A recent series from France reported 84% neurologic signs in 58 COVID-19 patients admitted to ICU. Out of the 13 cranial MRIs performed, leptomeningeal enhancement was noted in 8 cases . In our series, the most common imaging finding was cortical signal abnormalities on FLAIR images 10/27 (37%), accompanied by cortical diffusion restriction, leptomeningeal enhancement or cortical blooming artifact in some of these cases. The main differential diagnosis for this constellation of findings is infectious or autoimmune encephalitis, seizure, hypoglycemia and hypoxia.  The cases with bilateral frontal involvement may have hypoxia as underlying pathogenesis given the underlying respiratory distress and frontotemporal hypoperfusion as demonstrated by Helms et al., in COVID-19 patients admitted to ICU. Cortical microhemorrhages and breakdown of blood-brain barrier can accompany hypoxia which can result in such an imaging pattern. Postictal state is also a plausible etiology for our imaging findings, however the relative symmetry and deep white matter involvement in our cases don’t support postictal changes. Hypoglycemia can act as a potential mimicker, however no episode of hypoglycemia occurred during the ICU course of patients. COVID-19 with its neurotropic potential may result in infectious or autoimmune encephalitis ). Certain viral and autoimmune encephalitis can have specific pattern of involvement that is helpful to establish a differential list, however nonspecific imaging pattern in our series hinders achieving a specific diagnosis based on MRI . In addition, the complex clinical course including comorbid conditions like diabetes mellitus, long ICU stay with multidrug regimens, respiratory distress with hypoxia episodes can all act as confounding factors and a clear cause-effect relationship between COVID-19 infection and MRI findings is hard to establish in the absence of more specific CSF findings. More data is needed to determine which imaging findings are related to neurotropism of COVID-19 and which are related to other etiologies like cytokine storm syndrome, hypoxia, subclinical seizures and critical illness–related encephalopathy.

Limitations of the current study are the retrospective and multicenter nature of the study, lack of standardization of indications across hospitals.

This report may help increase awareness for possible neurological involvement of SARS-CoV-2 for patients in the ICU and especially for patients who do not tolerate extubation despite improvement of respiratory findings.

LINK https://www.thailandmedical.news/news/breaking-news-covid-19-latest-shocking-discovery-that-many-covid-19-patients-in-icu-have-abnormalities-detected-on-brain-mri-scans.
LINKhttps://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201697